Introduction

L'objectif de cet article est de fournir les résultats de recherches récentes sur les approches d'intervention efficaces sur le développement du langage chez les enfants qui présentent des troubles sévères du langage dus à l'autisme ou à d'autres incapacités développementales (ID).À la suite de discussions portant sur certains points faisant actuellement l'objet d'un examen critique dans ce domaine, nous décrirons un modèle d'intervention précoce du langage et la nécessité d'aider à implanter de telles approches par les prestataires de soins, les intervenants œuvrant auprès de la petite enfance et d'autres adultes et d'en mesurer la réussite. L'article se terminera par une discussion sur deux priorités en recherche nécessaires pour faire des avancés dans le domaine grâce à l'élaboration d'interventions langagières optimales – dont d'autres analyses longitudinales sur l'efficacité de différentes approches thérapeutiques fondées sur la spécificité du traitement et les variables relatives aux enfants, ainsi que sur l'impact potentiel de l'intensité différentielle du traitement.

Sujet

Nous savons que les enfants qui ont un retard ou un trouble du langage sont plus à risque de problèmes socio-affectifs et comportementaux problems (Brinton & Fujiki, 1993; Redmond & Rice, 2002; Tomblin, Zhang, Buckwalter, & Catts, 2000; Gertner, 1994). Il est probable que les programmes d'intervention précoce sur le développement du langage qui utilisent les approches les plus efficaces auront un impact plus tard sur la façon dont ces enfants réussiront à communiquer et sur leurs relations sociales.

Heureusement, des résultats remarquables au sujet du dépistage précoce des retards et des troubles du langage ont été rapportés (Wetherby, 1989; Woods & Wetherby, 2003), ainsi qu'en ce qui concerne notre connaissance des contextes, des lieux, des programmes et des approches qui améliorent le développement optimal du langage. Les composantes essentielles de programmes complets d'interventions en langage au cours de la petite enfance et les stratégies d'enseignement du langage recommandées comprennent :

1. L'enseignement en milieu pré-linguistique (EMP) (Yoder & Warren, 1998; Yoder & Warren, 1999);
2. L'enseignement dans le milieu, qui consiste en de l'enseignement incidentiel(Hart & Risley, 1980) et en des procédures d'incitation (Warren, McQuarter, & Rogers-Warren, 1984);  
3. Des approches d'interaction réceptives (Wilcox & Shannon, 1998), y compris des extensions (Camarata, Nelson, & Camarata, 1994; Fey, Cleave, Long, & Hughes, 1993);
4. L'enseignement direct de cibles particulières du langage à l'aide de stratégies dirigées par des adultes (Schiefelbusch & Lloyd, 1974).

Une brève vue d'ensemble de chacune de ces stratégies est présentée plus bas. Les références ci-dessus fournissent des descriptions plus détaillées aux lecteurs intéressés.

Lorsque sont planifié on planifie des programmes d'intervention en langage, il est extrêmement important de mettre en place des situations et des contextes idéaux qui soutiennent l'utilisation de plusieurs approches efficaces pour l'apprentissage du langage. Par exemple, permettre des contextes(Warren, Yoder, & Leew, 2002) qui préparent et soutiennent l'apprentissage du langage lors d'interactions entre l'enfant et l'intervenant, dont :

1. créer des occasions de communication (p.ex., garder des jouets hors de portée, transgresser les routines attendues),
2. suivre l'initiative de l'enfant en lui présentant des activités qui l'intéressent et
3. construire et établir des routines sociales (p.ex., des rituels comme « coucou » ou « ainsi font les petites marionnettes »).

De même, les interventions fondées sur la routine fournissent une base et un contexte idéaux pour enseigner (Snyder-McLean, Solomonson, McLean, & Sack, 1984; Cripe & Venn, 1997). Dans ces contextes et en se servant de ces routines, on peut utiliser l'enseignement dans le milieu, l'interaction réceptive, l'instruction directe ou les approches d'enseignement direct du langage décrites plus bas afin de favoriser l'apprentissage du langage dans des environnements naturels.

Une fois que l'environnement de l'interaction sociale est organisé, l'adulte peut fournir des techniques particulières d'enseignement pour susciter, modeler et reconnaître ou renforcer les tentatives de communication claires et intentionnelles dans le cadre des routines de jeu centrées sur l'enfant. Ces stratégies sont appelées « techniques d'enseignement pré-linguistique dans le milieu », et sont utilisées pour aider les enfants qui ne parlent pas encore à faire la transition entre la communication pré-intentionnelle et intentionnelle.

L'approche des techniques d'enseignement dans le milieu consiste en plusieurs techniques particulières d'enseignement dans le cadre des activités, des interactions et des routines sociales continues de l'enfant. Deux de ces techniques s'appellent procédures d'incitation et enseignement incidentiel. Les incitations consistent en des questions, des commandes ou des directives typiques effectuées par des adultes. En utilisant cette stratégie, un adulte initie l'épisode d'enseignement en posant une question qui demande une réponse spécifique de la part de l'enfant (p.ex., une balle se trouve en haut d'une étagère et l'adulte dit « que veux-tu? »). Dans un épisode d'enseignement incidentiel l'adulte attend que l'enfant initie la communication puis l'incite à donner une réponse plus complexe (p.ex., l'enfant essaie d'attraper la balle et l'adulte dit : « peux-tu dire balle? »). Les caractéristiques courantes de ces deux procédures sont :

1. suivre l'initiative de l'enfant;
2. organiser l'environnement pour inciter l'enfant directement ou indirectement à la production par des demandes plus explicites;
3. les conséquences sociales naturelles et
4. cibler des structures langagières, un vocabulaire et des gestes particuliers.

L'interaction réceptive signifie d'enseigner aux intervenants à être très réceptifs aux tentatives de communication de l'enfant en suivant ses initiatives, en attendant que l'enfant initie la communication, en commentant les actions de l'enfants ou les jouets qui l'intéressent et en modélisant le langage.

L'enseignement direct est caractérisé par des incitatifs, du renforcement et des rétroactions immédiates sur des objectifs grammaticaux ou de vocabulaire dans un cadre de séances structurées et préparées à l'avance. Les approches d'enseignement direct ou remaniées sont particulièrement appropriées pour les enfants à risque ou pour ceux qui ont de légers retards du langage et de la parole. Un remaniement a lieu quand l'adulte élargit ou modifie l'énoncé d'un enfant en ajoutant de l'information syntaxique ou sémantique nouvelle (Warren & Walker, 2005). Les remaniements peuvent aider les enfants à comparer et à distinguer les différences entre leur propre énoncé et celui de l'adulte, ce qui peut faciliter l'acquisition de nouvelles structures grammaticales ou sémantiques (Wilcox & Shannon, 1998).

Problèmes

Plus de 70 % des enfants âgés de trois à cinq ans pour lesquels on a identifié une déficience éprouve des retards au niveau de la communication et du développement du langage(Wetherby & Prizant, 1992), c'est d'ailleurs la raison la plus courante pour laquelle ces enfants sont référés aux services d'éducation spécialisée (Casby, 1989). L'un des principaux défis sera d'incorporer les résultats des recherches dans la pratique de tous les jours. Si l'on veut remédier à ces déficiences plus tôt, il est nécessaire d'offrir une formation étendue aux spécialistes de l'intervention précoce ainsi qu'aux parents, sur les façons de recourir aux styles d'interaction réceptive et sur les autres pratiques d'intervention efficace en matière d'interventions précoce et de contextes familiaux (Warren, 2000; Wolery & Bailey, 2002).

Contexte de la recherche

Des données empiriques traitant de l'efficacité des procédures d'intervention en matière de langage émergent à la suite d'études d'intervention longitudinales, comparatives et à plus grande échelle qui (dans certains cas récents) utilisent des méthodologies expérimentales réelles avec des attributions aléatoires de sujets à des conditions de traitement contrastées (Yoder & Warren, 1998; Fey et al., 2006; Yoder & Stone, 2006a; Yoder & Stone, 2006b; Warren et al., 2008; Schwartz, Carta, & Grant, 1996; Yoder et al., 1995; Yoder & Warren, 2001). Ces découvertes ont fourni un cadre pour un modèle développemental favorisant la communication et le développement précoces du langage. Ce modèle considère le taux et la qualité de l'intrant de langage qu'un enfant reçoit comme extrêmement important, et encourage l'utilisation de différentes approches à différentes étapes du développement (Warren & Yoder, 1997).

Résultats récents de la recherche

Les résultats récents de la recherche laissent à penser que si la longueur moyenne de l'énoncé (LME) d'un enfant est supérieure à 2,5, les approches d'interaction réceptives sont plus efficaces que l'enseignement dans le milieu; et que les stratégies d'enseignement dans le milieu sont plus efficaces pour les enfants dont la LME est inférieure à 2 (Yoder et al., 1995; Yoder & Warren, 2001). Yoder et Warren(2001) ont rapporté que les enfants dont les mères étaient très réceptives et plus éduquées bénéficiaient davantage de l'enseignement pré-linguistique dans le milieu (p.ex., les parents pensaient à inciter, à modeler et à renforcer la communication intentionnelle). Les enfants dont les mères étaient moins réceptives et qui avaient un plus faible niveau d'éducation bénéficiaient davantage des approches concentrées sur le suivi de l'initiative de l'enfant et sur la réponse à ses tentatives de communication.

En ce qui concerne les enfants qui ne parlent pas encore ou dont le vocabulaire expressif est limité, des approches thérapeutiques ont été développées pour améliorer les habiletés non symboliques intentionnelles qui seraient essentielles pour l'émergence ultérieure des habiletés symboliques intentionnelles (le langage expressif) (Warren, Yoder, Gazdag, Kim, & Jones, 1993; Yoder, Kaiser, Alpert, & Fischer, 1993). Par exemple, les interventions pourraient se concentrer sur la communication intentionnelle en facilitant l'attention bilatérale coordonnée pour que l'enfant dirige l'attention de l'adulte vers un objet en utilisant des gestes conventionnels ou non conventionnels, des vocalisations ou encore des mots. Plusieurs études contrôlées et randomisées publiées au cours des dernières années ont examiné les effets différentiels des approches d'intervention particulières en matière de langage sur l'amélioration de la communication intentionnelle des jeunes enfants qui présentent un retard du développement. L'une de ces approches, l'« éducation réceptive/enseignement pré-linguistique dans le milieu (ER/EPM) », comprend des séances d'intervention directe, régulière, avec l'enfant et des séances de formation des parents pour s'assurer que leurs niveaux de réceptivité respectifs soient élevés. Selon la prémisse de cette approche combinée, un niveau de réceptivité plus élevé ne suffit pas à lui seul à améliorer de façon substantielle la communication des jeunes enfants qui présentent un trouble du développement (Warren & Brady, 2007). Dans l'une des premières études à appuyer cet argument, Yoder et Warren (2002) ont réussi à former des paraprofessionels pour mettre en œuvre une intervention combinée ER/EPM et n'ont obtenu que des effets modérés sur les comportements de communication des jeunes enfants dont le langage était limité au début de l'étude.

Fey et ses collègues (2006) ont reproduit cette étude en formant des pathologistes du langage et de la parole à mettre en œuvre l'intervention ER/EPM chez 51 trottineurs qui présentaient un retard du développement. Bien que Warren et ses collègues (2008) aient rapporté significativement plus d'actions communicatrices intentionnelles chez des enfants qui ont reçu l'intervention ER/EPM pendant six mois, comparativement aux enfants qui n'avaient pas bénéficié de ce traitement, ces chercheurs ont constaté que l'effet avait disparu six mois plus tard. Warren et ses collègues (2008) ont donc recommandé aux cliniciens d'appliquer l'intervention ER/EPM à une fréquence plus élevée et sur une durée supérieure à six mois; d'autant plus que nous avons besoin de données empiriques pour montrer les effets de périodes de traitement prolongées et/ou de séances de traitement plus intensives comme complément aux interventions axées sur la communauté. L'intensité du traitement constitue également une variable importante de l'efficacité des traitements destinés aux troubles du langage dus à l'autisme (Dawson et al., 2010).

Le modèle développemental peut aussi s'appliquer au traitement des enfants autistes. Yoder et Stone (2006a, 2006b) ont mené deux études chez 36 enfants autistes d'âge préscolaire pour comparer les effets de l'intervention ER/EPM à ceux du système qui préconise d'enseigner l'utilisation d'images pour communiquer (PECS, pour Pictures Exchange Communication System) sur les mots parlés et l'attention conjointe. Le traitement a été administré 24 heures sur une période de 6 mois. Les résultats ont révélé que les enfants qui avaient reçu le traitement PECS ont exprimé spontanément plus de mots comparativement aux enfants qui avaient reçu l'intervention ER/EPM. Cependant, six mois plus tard, les effets du traitement PECS n'étaient conservés que chez les enfants qui, au départ, ont exploré un plus grand nombre des différents jouets en jeu. Par ailleurs, l'intervention ER/EPM a exercé des effets bien plus favorables sur les enfants dont l'attention conjointe était à des niveaux plus élevés, peut-être parce que ces enfants étaient habiles à imiter les modèles des adultes et qu'ils étaient plus fortement motivés par les conséquences sociales de leurs actes.

Conclusions

Un modèle développemental d'intervention précoce de langage a été proposé, qui suppose qu'aucune approche isolée n'est appropriée pour soutenir la large gamme d'habiletés dont les enfants ont besoin lorsqu'ils progressent de la communication pré-linguistique à la communication linguistique. Des études récentes de comparaison des effets de plusieurs traitements rapportent des résultats différentiels appuyés sur les caractéristiques des enfants au début des études. Les recherches démontrent l'importance de l'attention portée aux habiletés des enfants (p.ex., les habiletés de jeu, l'attention conjointe, la LME), des caractéristiques de la famille (p.ex., l'éducation et la réceptivité des parents) et de la nécessité de former des spécialistes en intervention précoce (p.ex., les parents, des para professionnels, des pathologistes du langage et de la parole) afin d'adapter les programmes de traitement en se basant sur ces facteurs. Des études longitudinales plus récentes sur les interventions ont permis d'asseoir plus solidement la pertinence des approches d'ER/EPM en matière de langage pour améliorer les habiletés de communication des jeunes enfants autistes, présentant un retard du développement et de graves retards de langage.

Implications

D'autres études sont nécessaires lors de la prochaine phase des recherches, afin d'examiner les effets des différents traitements à divers niveaux d'intensité en s'accordant sur une définition commune de l'« intensité », et ces études ont besoin d'être financées par le Gouvernement. Collectivement, l'objectif de ces futures recherches devrait être de :

1. s'appuyer sur des analyses longitudinales comparatives de l'efficacité relative de différents traitements en visant entre (par exemple) un traitement particulier et les caractéristiques de l'enfant, les buts du traitement et le contexte d'instruction afin de raffiner et de confirmer ce modèle de développement;
2. et de définir la dose et/ou la longueur du traitement qui lui donneraient l'intensité nécessaire pour soutenir les progrès de communication et améliorer subséquemment les performances langagières (Dawson et al., 2010; Warren, Fey, & Yoder, 2007).